附件1

周口市非物质文化遗产保护专家库

成员申报表

姓 名：
职务职称：
研究领域：
工作单位：

填报时间： 2026年 月

一、个人信息

姓 名
民 族
电子照片

性 别
政治面貌
毕业院校
所学专业
学 历
现从事专业
工作单位
行政职务
身份证号
技术职称
联系电话

电子邮箱
参加学术团体、社会组织等及所任职务

专业

门类

（可多选）	□民间文学 □传统音乐 □传统舞蹈 □传统戏剧

□曲艺 □传统体育、游艺与杂技 □传统美术

□传统技艺 □传统医药 □民俗 □非遗保护与管理

□非遗数字化建设 □知识产权保护 □非遗与旅游融合

□新场景打造 □档案管理 □展览展陈 □媒体传播

□艺术设计 □市场运营

其他专业门类：

二、工作简历

起止年月	单位及职务（职称）
三、主要业绩及学术成就

（在非物质文化遗产保护及相关领域做出的突出贡献，开展的主要研究，参与的重点活动，主要的工作业绩，以及所发表论文、专著、理论研究文章等学术成果。此表格可扩展。）

四、申报意见

本

人

意

见

本人具备相应的专业知识和能力，自愿申请成为周口市非物质文化遗产保护入库专家，承诺遵守相关政策和法规，恪守行业规范和职业道德，严守工作纪律，并承诺个人所提供的相关材料真实无误。

签 名：

年 月 日
所在

单位

意见

（盖章）

年 月 日